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Por: Paulo Ricardo Zargolin
Trabalho apresentado à disciplina de Fisiologia sob a responsabilidade da Profª. Regina Cubo, do curso de Psicologia das Faculdades Integradas de Santa Fé do Sul.
1. DEFINIÇÃO
O TOC – Transtorno Obsessivo Compulsivo é produto da interação de vários componentes: Genética, Influências ambientais e Estruturas cerebrais.
O conceito do Transtorno Obsessivo Compulsivo que é conhecido por TOC, segundo Cordioli (2004),
…é um transtorno mental, bastante comum, classificado pela Associação Psiquiátrica Americana como um transtorno de ansiedade, caracterizado pela presença de obsessões e ou compulsões suficientemente severas para ocupar boa parte do tempo do paciente na execução de rituais obsessivos ou compulsivos, causando desconforto e comprometendo seu desempenho profissional e seus relacionamentos pessoais.
2. EPIDEMIOLOGIA
Até o início dos anos 80 considerava-se o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) uma doença rara com uma prevalência na população ao redor de 0.05% apenas. Várias razões eram responsáveis por esta baixa estimativa: 1) a relutância dos pacientes em informar seus sintomas; 2) a falta de reconhecimento da diversidade de sintomas do TOC por parte dos profissionais; 3) dificuldades de diagnosticar a doença; e 4) o fato de os profissionais rotineiramente não fazerem perguntas sobre os sintomas (Rassmusen e Eisen, 1990). Até esta época não havia estudos epidemiológicos bem desenhados e na verdade levava-se em conta no estabelecimento de estimativas da incidência ou prevalência o pequeno número de pacientes que procuravam atendimento especializado. Contribuía ainda para esta falta de conhecimento a concepção até então vigente de que o TOC era um transtorno grave, crônico, resultante de conflitos de natureza inconsciente, para o qual a abordagem psicodinâmica que embora indicada em função do modelo teórico explicativo, era ineficaz. Como consequência até bem pouco tempo atrás havia uma falta de interesse em estudá-lo, levantando novas hipóteses quanto à sua etiologia e abrindo novas perspectivas de tratamento, o que só veio ocorrer a partir do início dos anos 80.
2.1. Estudos epidemiológicos
2.1.1. Prevalência
O DSM-IV estima a prevalência para toda a vida ao redor de 2.5% e de entre 1.5 a 2.1% a prevalência para o período de um ano. A incidência é maior em classes sociais baixas, entre indivíduos com conflitos conjugais, divorciados ou separados e desempregados. É maior entre os familiares de 1º grau (3 a 7%). É igual entre homens e mulheres, mas é maior em adolescentes masculinos (75%). Há um intervalo de aproximadamente 7,5 anos entre o início dos sintomas e a procura do tratamento (Jenicke, 1992). Este autor estimou ainda que ao redor de 10% de todos os pacientes que ingressam numa clínica privada de pacientes psiquiátricos apresentavam sintomas obsessivos-compulsivos importantes. E a Organização Mundial da Saúde inclui o TOC entre as 10 principais causas de incapacitação (em 4º lugar).
2.1.2. Incidência
Um estudo de coorte realizado com 3481 sujeitos na área de Boston, durante um período entre 12 a 15 anos verificou uma incidência do TOC de 0.55% por 1000 pessoas ano. Observaram uma incidência mais elevada em mulheres mais velhas (Nestadt et al. 1998).
2.1.3. Idade de início
O Transtorno Obsessivo-Compulsivo costuma iniciar antes dos 25 anos de idade, freqüentemente na infância ou adolescência, havendo inclusive relato de presença de sintomas em crianças de até 2 anos de idade (Bland 1988, Koran, 1999).
2.1.4. Curso e Prognóstico
Estudos sobre o Transtorno Obsessivo-Compulsivo têm demonstrado que, para os adultos em tratamento, o curso tende a ser crônico. Com 560 pacientes, o estudo de Rasmussen e Eisen, 1988, identificou 85% de seus pacientes com curso crônico e sintomas flutuantes, 10% apresentavam deterioração e apenas 2% com curso episódico, consistindo de um curso com remissões que duravam no mínimo 6 meses. Já Lensi et al. (1995) verificaram que 64% dos pacientes tinham um curso crônico; 26% tinham um curso episódico e 9% evoluíam para deterioração.
Mesmo com novos tratamentos disponíveis, a cronicidade e o alto índice de refratariedade deste transtorno tem sido observados em diversos trabalhos (Leonard et al, 1993; Rasmussen e Eisen, 1997
2.1.5. Qualidade de Vida e impacto na família
Assim como outras doenças crônicas, os pacientes com TOC têm seu sofrimento decorrente de mais do que apenas seus sintomas, pois sua qualidade de vida é afetada. Apesar de não haver uma definição única de “qualidade de vida” universalmente aceita, a qualidade de vida relacionada à saúde é considerada como o funcionamento físico, o desempenho de um papel social, as relações interpessoais, o bem-estar mental, compreensão da própria saúde e o grau de dor física.
Também foi observado recentemente que quanto mais severo o TOC, maior o prejuízo do funcionamento social do paciente, mesmo após o controle dos sintomas de uma depressão concomitante (Koran, 1996). Outro indicador de prejuízo da qualidade de vida em pacientes com TOC é a menor incidência de casamentos estáveis (Rasmussen e Eisen, 1992; Lensi, 1996).
Os familiares dos pacientes de TOC acabam inevitavelmente envolvendo-se com os rituais do TOC: discórdias conjugais, divórcio, separação, abuso de álcool e desempenho pobre na escola são eventos comuns. Mais de 80% dos cônjuges acabam de alguma forma acomodando-se aos sintomas do paciente( Calvocoressi, 1995; 1999; Black, 1998). Mais de 80% dos indivíduos referem rupturas na sua vida pessoal e na vida social da família. Praticamente todas as crianças envolvem de alguma forma seus pais e eventualmente seus irmãos nos rituais. Isto pode ocorrer através de repetidas solicitações de reasseguramentos, ou de cooperação em rituais demorados, de controle das atividades da casa, eventualmente com brigas e agressões físicas caso forem contrariados. Os sintomas dos pacientes com TOC podem criar desarmonia, raiva ou angústia nos familiares em função do envolvimento nos rituais, dependência, restrição ao acesso de cômodos da casa, dificuldade de ter momentos de férias e interferência com obrigações de trabalho (Calvocoressi, 1995; Cooper, 1995; Black, 1998). Em 1996, Hollander publicou um estudo que avaliou 419 pacientes com TOC, onde 73% consideraram que sua doença interferia nos relacionamentos familiares.
3. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
O diagnóstico é clínico, ou seja, com base nos sintomas do paciente.De acordo com a quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Psiquiátrica da América (DSM-IV), o transtorno obsessivo-compulsivo é um transtorno crônico caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões, que consomem ao menos uma hora por dia, e causam sofrimento ao paciente e/ou seus familiares.
O Código Internacional de Doenças, da Organização Mundial de Saúde, 10a edição, CID-10 apresenta os mesmos critérios diagnósticos, exceto pelo fato de que o CID-10 exige que as obsessões e/ou compulsões estejam presentes na maioria dos dias por um período de no mínimo duas semanas. Tanto no DSM-IV quanto no CID-10 não existem diferenças nos critérios para o diagnóstico de crianças, adolescentes e adultos.
Obsessões podem ser definidas como ideias, imagens ou pensamentos que invadem a mente do indivíduo, independentemente da sua vontade. Causam incômodo, desconforto ou sofrimento para a pessoa, que embora perceba o seu caráter irracional, dificilmente tem sucesso em conseguir afastá-las. Algumas obsessões em casos mais sérios podem ser pensamentos e impulsos de fazer alguma atrocidade indesejável, como agredir crianças, atingir alguém com algo e quebrar objetos de valor, causando medo de que se possa perder o controle.
Compulsões podem ser definidas como comportamentos e/ou atos mentais repetitivos e estereotipados que o indivíduo é levado a executar voluntariamente para reduzir a ansiedade ou mal-estar causado por uma obsessão ou para prevenir algum evento temido. O indivíduo também reconhece o caráter irracional do comportamento, apesar de dificilmente conseguir evitar sua ocorrência.
Os temas das obsessões relatados pelos pacientes são variados, já que estas podem ser criadas a partir de qualquer substrato que possa aparecer na mente, sejam palavras, imagens, cenas, sons, preocupações e medos. Dessa forma, não existem limites para a variedade possível do conteúdo das obsessões.
Apesar disso, alguns temas são considerados como mais freqüentes, tais como: obsessões com temas de contaminação, de agressão, pensamentos religiosos, sexuais, obsessões com simetria e com colecionismo.
3.1. Sintomas
O início dos sintomas pode ser agudo ou insidioso, não havendo um padrão de evolução determinado. O quadro do transtorno obsessivo-compulsivo freqüentemente inicia-se apenas com uma obsessão e/ou compulsão, havendo posteriormente uma sobreposição dos sintomas.
As compulsões também podem variar bastante. Entre as mais freqüentes, podemos citar: rituais de limpeza, de verificação, de repetição, de contagem, colecionismo e ordenação, e arranjo.[25] Alguns exemplos de compulsões que muitas vezes são difíceis de serem identificadas são os rituais mentais e os comportamentos de evitação. Rituais mentais são atos mentais, ou rituais que se fazem internamente, “na cabeça”, tais como rezar ou pensar um pensamento bom para anular um pensamento ruim. Comportamentos de evitação são realizados pelo paciente com o objetivo de não entrar em contato com o objeto ou situação temida. Por exemplo, o indivíduo evita tocar em lugares que considera sujos, ou evita olhar para lugares que possam desencadear obsessões.
O curso da doença tende a ser crônico, com baixas taxas de remissão completa, como demonstram estudos de seguimento. A presença de comorbidades costuma ser mais uma regra do que uma exceção. De acordo com o Epidemiologic Catchment Area – ECA, 75% dos portadores de transtorno obsessivo-compulsivo apresentam pelo menos um diagnóstico psiquiátrico associado.
4. ETIOLOGIA
A etiologia do TOC ainda é desconhecida. O TOC é provavelmente resultante de fatores causais diferentes. Algumas formas de TOC são familiares e podem estar associadas a uma predisposição genética. Outras se apresentam como casos esporádicos. Entre os casos familiares, parte parece estar relacionada aos transtornos de tiques, como por exemplo a Síndrome de Tourette (ST). O TOC de início precoce está associado com uma preponderância masculina e um risco aumentado de transtornos de tiques.
Estudos neuroquímicos (com mensageiros químicos que transmitem os impulsos nervosos) têm implicado neurotransmissores conhecidos como monoaminas e neuropeptídeos na fisiopatologia (mecanismo que estabelece a doença) do TOC, ST, e doenças relacionadas. A principal evidência disponível relaciona-se com a eficácia bem estabelecida dos Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRS) no tratamento do TOC. A dopamina (outro neurotransmissor) e substâncias conhecidas como opióides também têm sido implicados. Recentemente, surgiu a hipótese do excesso de atividade de um sistema cerebral envolvendo o hormônio ocitocina (OT) em pacientes com TOC sem tiques. Especula-se que pacientes com TOC associado à OT podem ser mais responsivos aos ISRS do que os pacientes com TOC associado a tiques. Levando-se em conta os diversos estudos de neuroimagem (tomografia e ressonância magnética), observa-se um padrão de ativação cerebral no TOC que sugere disfunção de um circuito neural que inclui as seguintes estruturas cerebrais: cortex orbitofrontal, núcleo estriado, cortex anterior do cíngulo e tálamo. Assim, o funcionamento anômalo de um circuito que envolve os gânglios da base (caudado), o tálamo e o cortex frontal (região orbito-frontal), tem sido sugerido como importante na fisipatologia do TOC.
Existem diversas teorias para explicar o envolvimento desse circuito. Interessantemente, um grupo da Califórnia liderado por Lewis Baxter, acreditam que os circuitos cortico-estriato-tálamo-corticais evoluiram nas diversas espécies animais, no sentido de direcionar a atenção para as ações necessárias (por exemplo, diante de ameaças), e depois desencader atitudes para a sua preservação até o perigo ser considerado como passado. Nesse sentido, sugerem que um déficit no funcionamento do núcleo caudado levaria a uma filtragem (repressão) inadequada de preocupações (pensamentos violentos ou medos de contaminação) originadas no cortex órbitofrontal. A ausência de inibição desses pensamentos pelo caudado teria um papel de reforçar a importância daquela preocupação indevida, provocando então a necessidade do cortex orbitofrontal desencadear uma ação adaptativa: as compulsões.
5. TRATAMENTO
O tratamento deve ser individualizado, dependendo das características e da gravidade dos sintomas que o paciente apresenta. Em linhas gerais, contudo, utiliza-se a psicoterapia de orientação dinâmica ou cognitivo-comportamental associada com tratamento farmacológico às vezes, em doses bem mais elevadas que as utilizadas no tratamento da depressão. Entre os fármacos preconizados, destacam-se os Inibidores da Recaptação de Serotonina (IRS), tanto os seletivos como os não seletivos. A Clomipramina é a droga padrão-ouro, e muitos Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS), como fluoxetina, sertralina e paroxetina, são utilizados com boa eficácia.
REFERÊNCIAS
ALMEIDA FILHO, N.; MARI, J.J.; COUTINHO, E.; et al. Estudo multicêntrico de morbidade psiquiátrica em áreas urbanas brasileiras. (Brasília, São Paulo, Porto Alegre). Revista ABP-APAL 14(3):93-104, 1992.
CORDIOLI, A. V.; OLIVEIRA, R. R. Transtorno Obsessivo-Compulsivo: Epidemiologia. Artigo disponível em: < http://www.ufrgs.br/toc/prof12.htm>, acesso em: 03/11/2010.
CORDIOLI, A.V. Vencendo o transtorno obsessivo- compulsivo. 1ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
______ O que é transtorno obsessivo compulsivo. Disponível em: < http://www.ufrgs.br/toc/>, acesso em: 03/11/2010.
WIKIPÉDIA. Transtorno obsessivo-compulsivo. Artigo disponível em: < http://pt.wikipedia.org/wiki/Transtorno_obsessivo-compulsivo>, acesso em: 03/11/2010.
